順風満帆の中で見逃された警告　幸運と原因究明の欠如・・・　改善kaizenのススメ　戦争から学ぶ勝利の秘訣24条　を読み直す2

　1998年～1999年に連載され、2000年に刊行された「改善のススメ」。主に、太平洋戦争の日本軍を現代からから見て、一見馬鹿馬鹿しい失敗事例などを挙げて、改善事例のヒントを示した三野正洋さんの名著だが、現在ではなかなか手に入り辛いらしい。
　いつもの当ブログなら、一冊の書評で一記事なのだが、折角、楽しい？内容なのでエピソードごとにご紹介したい。

　今回は太平洋戦争の転換点・ミッドウェー海戦（1942年6月）の日本軍敗北（航空母艦４艦が撃沈された）の要因（敗因）として、敵空母の発見が遅れたことと並び攻撃してきた急降下爆撃機の発見が遅れたことを挙げる。そして、敵攻撃機の発見の遅れは、遡る同年5月にイギリス艦隊を相手に圧倒的勝利を収めたセイロン島沖海戦に見ることができるのだが、まったく問題視することもなく（当然対策も取られておらず）見過ごされてきた。

セイロン島沖海戦での出来事
分析も行われず・・・
教訓として
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セイロン島沖海戦での出来事

　当時、オーストラリア・インドが日本の支配下に入る可能性を懸念した懸念したイギリスは、空母ハーミスや重巡洋艦などを中心とした艦隊を派遣。これに対応して、日本側は空母6隻からなる主力艦隊を派遣し、激突。結果はハーミスが沈没するなど、日本側の圧倒的勝利に終わる。
　しかし、4/9午前、イギリス軍の爆撃機が、日本の警戒網を潜り抜け、爆撃を行う。日本側は、なんと爆弾が落下してきてから、初めて「敵機来襲」と気付く有様であった。爆弾は、幸いにも空母から少し離れた海面に着弾し、被害はなかった。

分析も行われず・・・

　敵機に警戒網を突破され、あわやの場面になったのに、その後の日本軍の対応を調べると、何もやっていない。ああ、よかった・・・で、終わってしまっている。
　この襲来で、もし空母が撃沈されていれば、本格的な対策が取られ、ミッドウェー海戦での大敗は起こらなかったのではないか？と著者は推察している。

教訓として

　勝利に次ぐ勝利の中にあっても（うまくいっている時にこそ）、ヒヤリとした事象を軽視せず（ああ、よかった・・・で終わらせず）、予兆として分析・対策をとって行くこと。

　詳しくは、本書をご参照ください。

　改善で、耳にタコの「ハインリッヒの法則」にもつながる事例かと思います。
　1つの重大な事故災害の影には
　29件の軽微な事故災害があり
　300件のヒヤリ・ハットした・・・が隠れていた
　と言う経験則（統計裏付け）です。
　　改善現場では、ヒヤリで再発防止を行うことで重大災害を防ぐのだ！っと教わります。

　少しづつですが、「改善のススメ」をご紹介したいと考えています。

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